Zastosowanie toksyny botulinowej w medycynie

Opracowała: dr med. Alicja Dębicka. Wykaz piśmiennictwa u autorki.

1. Toksyna botulinowa

Toksyna botulinowa (BTX) jest neurotoksyną wytworzoną w warunkach beztlenowych przez bakterie Clostridium botulinum (pałeczki jadu kiełbasianego). Jest jedną z najsilniej działających toksyn biologicznych. Objawy zatrucia żywnością zawierającą toksynę botulinową opisywano już w XVIII wieku pod nazwą botulinizmu czyli częściowego lub uogólnionego porażenia mięśni. Wyróżnia się siedem serotypów toksyny botulinowej, odmiennych antygenowo, oznaczonych od A do G, ale tylko typy A, B i E wywołują objawy botulinizmu. Obecnie na świecie trzy typy toksyny botulinowej otrzymały pozwolenie na dopuszczenie do obrotu i zastosowania w medycynie. Są to: Botox, Dysport (oba preparaty zawierają toksynę botulinową typu A) oraz NeuroBloc (toksyna botulinowa typu B).

2. Mechanizm działania

Badania mechanizmu działanie toksyny botulinowej wykazały, że wpływa ona na złącze nerwowo – mięśniowe, a nie jak początkowo sądzono na ośrodki nerwowe. Toksyna wywołuje porażenie mięśni w wyniku blokowania uwalniania acetylocholiny na poziomie połączenia nerwowo – mięśniowego mięśni szkieletowych, hamując tym samym przekazywanie impulsów nerwowych przez połączenie synaptyczne do części ruchowej płytki. Poszczególne serotypy wywierają swoje działanie przez rozszczepienie odmiennch protein w obrębie pęcherzyka persynaptycznego. Toksyna botulinowa wywiera działanie jedynie na cholinergiczne receptory nerwowo – mięśniowe, jeśli nie jest podawana w bardzo wysokich dawkach. W przeciwnym wypadku mogą wystąpić objawy ze strony autonomicznego układu nerwowego. Dokładny mechanizm powrotu prawidłowej cznności włókien mięśniowych po zastosowaniu iniekcji toksyny botulinowej pozostaje nadal niewyjaśniony. Pomimo, że rozszczepienie kompleksu białkowego przez toksynę jest nieowracalne, do powrotu przekazywania impulsów dochodzi stopniowo wraz z tworzeniem się nowych zakończeń nerwowo – mięśniowych (sprouting). Porażenie czynności mięśni następuje w okresie od 24 godzin do 5 dni. Natomiast odzyskiwanie kurczliwości trwa średnio ok. 14 tygodni przy zastosowaniu preparatów Botox i Dysport i ok 6 tygodni przy zastosowaniu preparatu NeuroBloc.

3. Immunogenność toksyny botulinowej

Prowadzone badania wykazują, że w trakcie leczenia toksyną botulinową mogą pojawiać się przeciwciała skierowane przeciwko zastosowanemu serotypowi toksyny. Tworzenie się przeciwciał skierowanych przeciwko jednemu serotypowi toksyny nie wyklucza skutecznej reakcji na inny serotyp. Pojawienie się przeciwciał jest związane zarówno z stężeniem podawanej dawki jak i częstotliwością podawnia.

4. Zasady podawania toksyny botulinowej

Każdorazowo niezbędne jest przechowywanie oraz przygotowanie preparatu ściśle według zaleceń producenta. Zasadą powinno być stosownie najniższych zalecanych w odniesieniu do danego obszaru dawek toksyny, jak i przestrzegania co najmniej 12- tygodniowych okresów przerw pomiędzy kolejnymi iniekcjami. Niezbędne jest badanie wstępne pacjenta, pełna diagnostyka i kwalifikacja do leczenia botuliną. Niepowodzenia leczenia spowodowane są podaniem zbyt małej dawki toksyny lub podaniem jej w niewłaściwym punkcie. Brak efektu terapeutycznego spowodowane być może brakiem wrażliwości wrodzonej lub nabytej na BTX.
Niedogodnością leczenia botuliną jest nietrwałość efektu terapeutycznego. BTX musi być podawane zwykle co 3 miesiące, niekiedy czas działania leczniczego znacznie wydłuża się, ale niekiedy osiąga się poprawę trwałą.
Zaletą leczenia BTX jest łatwość opanowania nieskomplikowanej techniki podawania toksyny. Leczenie nie wymaga drogiego oprzyrządowania, najczęściej u dorosłych nie wymaga znieczulenia, jest stosowane w warunkach ambulatoryjnych. Jest terapią bezpieczną, zwykle nie daje powikłań ogólnych, bowiem rozpiętość pomiędzy dawką leczniczą a letalną jest bardzo duża. Leczenie BTX zastępuje w niektórych przypadkach leczenie dotychczas nieskuteczne. Jest leczeniem alternatywnym leczenia operacyjnego, nie pozostawia blizn, nie narusza struktur anatomicznych przy osiągniętym efekcie czynnościowym. Zaletą jest także możliwość powtórzenia iniekcji BTX, aż do uzyskania poprawy trwałej lub utrzymującej się przez długi okres czasu. Ponowne wstrzyknięcie wymaga często dawki mniejszej niż dawka początkowa.
Bardzo rzadko obserwowane są zdarzenia niepożądane podejrzewane o związek z rozprzestrzenianiem się toksyny botulinowej. Stosunek korzyści do ryzyka jest akceptowalny w obecnie zarejestrowanych wskazaniach. W celu ograniczenia do minimum ryzyka ciężkich reakcji konieczne jest ścisłe przestrzeganie dawkowania, środków ostrożności i ostrzeżeń zawartych w Charakterystyce Produktu Leczniczego każdego typu BTX.

5.Wskazania do stosowania toksyny botulinowej

Po raz pierwszy w medycynie zastosował BTX w 1977r. amerykański okulista Alan Scott. Wypróbował toksynę botulinową typu A w leczeniu zeza uzyskując relaksację nadaktywnych mięśni ocznych. Dr A. Scott przeprowadził również leczenie pacjentów z oczopląsem, połowiczym kurczem twarzy, retrakcją powiek, spastycznym kurczem kończyn dolnych oraz kręczem szyi.

Obecne zastosowanie toksyny botulinowej:

Układ oczny: różne postaci zeza (zez towarzyszący zbieżny, rozbieżny, jawny, ukryty, zez wrodzony, zez porażenny, zez resztkowy pooperacyjny, niedobór konwergencji), oczopląs, inne nabyte zaburzenia ruchomości gałek ocznych, czynnościowe nadmierne łzawienie, „suche oko”, miopatie, niedomykalność powiek, zamierzone uzyskanie przejściowego opadnięcia powieki górnej, retrakcja powiek,drgania włókienkowe mięśni-myokimie, spastyczny kurcz powiek, spastyczne podwinięcie brzegów powiek.

Układ pokarmowy: zaburzenia połykania, skurcz zwieracza wpustu, przerostowe zwężenie odźwiernika, choroba Hirschprunga, szczeliny odbytu, proctalgia fugax.

Układ zewnątrzwydzielniczy: nadmierna potliwość, pocenie smakowe.

Nieprawidłowe ruchy: drżenia podniebienne, miokloniczne skurcze kończyn, drżenia głowy i szyi, tiki nerwowe, spastyczność kończyny górnej u dorosłych, dynamiczna stopa końsko-szpotawa u dzieci, kręcz karku

Porażenia i niedowłady: porażenia mózgowe, synkineza po samoistnym porażeniu nerwu twarzowego, porażenie nerwu twarzowego.

Dystonie: dystonia szyjki macicy, dystonia oralno – żuchwowa, dystonie kończyn, dystonia krtaniowa, połowiczy kurcz twarzy. inne: bóle mięśniowo- powiężniowe, migrena.

Medycyna estetyczna: szerokie zastosowanie w dermatologii i kosmetologii

6. Przeciwskazania stosowania toksyny botulinowej

  • zespół Lamberta-Eatona

  • myastenia gravis

  • schorzenia o podłożu nerwowo-mięśniowym (dokładny wywiad rodzinny )

  • przyjmowane aminoglikozydy, np. streptomycyna, kanamycyna, gentamycyna

  • niektóre leki sytosowane w celu znieczulenia, np.tubokuraryna, sukcynylocholina

  • leki przeciwmalaryczne

  • D-penicylamina-stosowana w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów

  • cyklosporyna (immunosupresant)

  • ciąża i karmienie piersią

  • nadwrażliwość –uczulenie na dowolny składnik preparatu z albuminą włącznie

  • infekcje w miejscach wstrzykiwania toksyny botulinowej

W wyniku pionierskiej pracy zastosowania toksyny botulinowej w leczeniu zeza przez dr Alana Scotta obecnie oficjalną licencję na stosowanie BTX uzyskało wiele jednostek chorobowych. Pojawiają się ciągle nowe wskazania do podawania tego preparatu.